ESTADO "VEGETATIVO"
En esta página:
S.S. Juan Pablo II
P. Jordi Rivero
Respuestas Sobre la alimentación e hidratación artificiales -Congregación para la doctrina de la fe, 2007
Alimentación e hidratación artificiales a pacientes en estado vegetativo
Ver también otras páginas:
El paciente en estado vegetativo es una persona humana -Zenit
Caso de Terri Schiavo
Enfermos
Eutanasia
Vegetative State
¿Que significa estar en "Estado Vegetativo"?
Padre Jordi Rivero
Le llaman "Estado Vegetativo" a una condición clínica en que la persona no da ningún signo evidente de conciencia de sí o del ambiente, y parece incapaz de interaccionar con los demás o de reaccionar a estímulos adecuados.
El término "vegetativo" para referirse al estado de seres humanos es denigrante y desafortunado pero se ha impuesto el uso. El peligro está en que se utilice no solo para describir el estado clínico sino a la persona misma. La "calidad humana" de la persona jamás disminuye.
El diagnóstico correcto es difícil y normalmente requiere una larga y atenta observación en centros especializados. Algunas de estas personas, con una atención apropiada y rehabilitación, son capaces de salir del estado vegetativo. Pero muchos otros, por desgracia, permanecen en ese estado, incluso durante años, sin soportes tecnológicos.
Las siguientes preguntas y respuestas especifican la obligación moral de suministrar agua y alimento a dichos pacientes.
Respuestas a algunas preguntas de la Conferencia Episcopal Estadounidense
Sobre la alimentación e hidratación artificiales.
Congregación para la doctrina de la fe, 1 Agosto, 2007 Fuente: Vatican.va
Primera pregunta: ¿Es moralmente obligatorio suministrar alimento y agua (por vías naturales o artificiales) al paciente en “estado vegetativo”, a menos que estos alimentos no puedan ser asimilados por el cuerpo del paciente o no se le puedan suministrar sin causar una notable molestia física?
Respuesta: Sí. Suministrar alimento y agua, incluso por vía artificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida. Por lo tanto es obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la nutrición del paciente. De ese modo se evita el sufrimiento y la muerte derivados de la inanición y la deshidratación.
Segunda pregunta: ¿Si la nutrición y la hidratación se suministran por vías artificiales a un paciente en “estado vegetativo permanente”, pueden ser interrumpidos cuando los médicos competentes juzgan con certeza moral que el paciente jamás recuperará la consciencia?
Respuesta: No. Un paciente en “estado vegetativo permanente” es una persona, con su dignidad humana fundamental, por lo cual se le deben los cuidados ordinarios y proporcionados que incluyen, en principio, la suministración de agua y alimentos, incluso por vías artificiales.
El Sumo Pontífice Benedicto XVI, en la audiencia concedida al infrascrito Cardenal Prefecto, ha aprobado las presentes Respuestas, decididas en la Sesión Ordinaria de la Congregación, y ha ordenado que sean publicadas.
Dado en Roma, en la sede de la Congregación para la Doctrina de la Fe, el 1 de agosto de 2007.
William Cardenal Levada
Prefecto
Angelo Amato, S.D.B.
Arzobispo titular de Sila
Secretario
Resumen del Artículo de comentario (seguido del texto completo)
En una nota de comentario (a las respuestas se señala que "al afirmar que suministrar alimento y agua es, "en principio", moralmente obligatoria, la Congregación para la Doctrina de la Fe no excluye que, en alguna región muy aislada o extremamente pobre, la alimentación e hidratación artificiales pueden no ser físicamente posibles, entonces "ad impossibilia nemo tenetur", aunque permanece la obligación de ofrecer los cuidados mínimos disponibles y de buscar, si es posible, los medios necesarios para un adecuado mantenimiento vital. Tampoco se excluye que, debido a ulteriores complicaciones, el paciente no pueda asimilar alimentos y líquidos, resultando totalmente inútil suministrárselos. Finalmente, no se descarta la posibilidad de que, en algún caso raro, la alimentación e hidratación artificiales puedan implicar para el paciente una carga excesiva o una notable molestia física vinculada, por ejemplo, a complicaciones en el uso del instrumental empleado.
"Estos casos excepcionales -se lee en la nota- nada quitan, sin embargo, al criterio ético general, según el cual la suministración de agua y alimentos, incluso cuando hay que hacerlo por vías artificiales, representa siempre un "medio natural" de conservación de la vida y no un "tratamiento terapéutico". Por lo tanto, hay que considerarlo "ordinario y proporcionado", incluso cuando el "estado vegetativo" se prolongue".
CDF/ALIMENTACION ARTIFICIAL/OBISPOS EE.UU.VIS 070914 (490)
Congregación para la Doctrina de la Fe
Artículo de Comentario -Texto completo. Fuente: Vatican.Va
La Congregación para la Doctrina de la Fe ha respondido a algunas preguntas presentadas el 11 de julio de 2005, por S. E. R. Mons. William S. Skylstad, Presidente de la Conferencia Episcopal Estadounidense, sobre la alimentación e hidratación de los pacientes que se encuentran en la condición comúnmente denominada “estado vegetativo”. El objeto de las preguntas es si la alimentación e hidratación de estos pacientes, sobre todo cuando son suministradas por vía artificial, no constituye una carga excesivamente pesada para ellos, sus familiares y para el sistema sanitario, hasta el punto de poder ser consideradas, también a la luz de la doctrina moral de la Iglesia, un medio extraordinario o desproporcionado, y, por lo tanto, moralmente no obligatorio.
A favor de la posibilidad de renunciar a la alimentación e hidratación de estos pacientes se invoca frecuentemente el Discurso del Papa Pío XII a los participantes en un Congreso de Anestesiología el 24 de noviembre de 1957. Allí el Pontífice confirmaba dos principios éticos generales. Por una parte, la razón natural y la moral cristiana enseñan que, en caso de enfermedad grave, el paciente y los que lo atienden tienen el derecho y el deber de aplicar los cuidados médicos necesarios para conservar la salud y la vida. Por otra parte, ese deber comprende generalmente el uso de medios que, consideradas todas las circunstancias, son ordinarios, o sea, que no constituyen una carga extraordinaria para el paciente o para los demás. Una obligación más rígida sería demasiado gravosa para la mayoría de las personas y haría demasiado difícil la consecución de bienes más importantes. La vida, la salud y todas las actividades temporales están subordinadas los fines espirituales. Naturalmente esto no impide que se haga más de lo que sea estrictamente obligatorio para conservar la vida y la salud, con tal de no faltar a deberes más graves.
Hay que notar, ante todo, que las respuestas dadas por Pío XII se referían al uso e interrupción de las técnicas de reanimación. Pero el caso en cuestión nada tiene que ver con esas técnicas. Los pacientes en “estado vegetativo” respiran espontáneamente, digieren naturalmente los alimentos, realizan otras funciones metabólicas y se encuentran en una situación estable. No pueden, sin embargo, alimentarse por sí mismos. Si no se les suministra artificialmente alimento y liquido mueren, y la causa de la muerte no es una enfermedad o el “estado vegetativo”, sino únicamente inanición y deshidratación. Por otra parte, la suministración artificial de agua y alimento generalmente no impone una carga pesada ni al paciente ni a sus familiares. No conlleva gastos excesivos, está al alcance de cualquier sistema sanitario de tipo medio, no requiere de por sí hospitalización y es proporcionada a su finalidad: impedir que el paciente muera por inanición y deshidratación. No es ni tiene la intención ser una terapia resolutiva, sino un cuidado ordinario para conservar la vida.
Lo que, por el contrario, puede constituir una carga notable es el hecho de tener un pariente en “estado vegetativo”, si ese estado se prolonga en el tiempo. Es una carga semejante a la de atender a un tetrapléjico, a un enfermo mental grave, a un paciente con Alzheimer avanzado, etc. Son personas que necesitan asistencia continua por espacio de meses e incluso años. Pero el principio formulado por Pío XII no puede ser interpretado, por razones obvias, como si fuera lícito abandonar a su propia suerte a los pacientes cuya atención ordinaria imponga una carga considerable para la familia, dejándolos morir. Este no es el sentido en el que Pío XII hablaba de medios extraordinarios.
Todo hace pensar que a los pacientes en “estado vegetativo” se les debe aplicar la primera parte del principio formulado por Pío XII: en caso de enfermedad grave, hay derecho y deber de aplicar los cuidados médicos necesarios para conservar la salud y la vida. El desarrollo del Magisterio de la Iglesia, que ha seguido de cerca los progresos de la medicina y los interrogantes que estos suscitan, lo confirma plenamente.
La Declaración sobre la eutanasia, publicada por la Congregación para la Doctrina de la Fe el 5 de mayo de 1980, explica la distinción entre medios proporcionados y desproporcionados, y entre tratamientos terapéuticos y cuidados normales que se deben prestar al enfermo: «Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo los cuidados normales debidos al enfermo en casos similares» (parte IV). Menos aún se pueden interrumpir los cuidados ordinarios para los pacientes que no se encuentran ante la muerte inminente, como lo es generalmente el caso de los que entran en “estado vegetativo”, para quienes la causa de la muerte sería precisamente la interrupción de los cuidados ordinarios.
El 27 de junio de 1981 el Pontificio Consejo Cor Unum publicó un documento titulado Algunas cuestiones de ética relativas a los enfermos graves y a los moribundos, en que se afirma, entre otras cosas: «Pero permanece la obligación estricta de procurar a toda costa la aplicación de los medios llamados “mínimos”, los que están destinados normalmente y en las condiciones habituales a mantener la vida (alimentación, transfusión de sangre, inyecciones, etc.). Interrumpir su administración constituirá prácticamente querer poner fin a la vida del paciente» (n. 2.4.4).
En un discurso dirigido a los participantes de un Curso internacional de actualización sobre las preleucemias humanas, del 15 de noviembre de 1985, el Papa Juan Pablo II, haciendo referencia a la Declaración sobre la eutanasia, afirmó claramente que, en virtud del principio de la proporcionalidad de los cuidados médicos, no nos podemos eximir «del esfuerzo médico necesario para sostener la vida ni de la atención con medios normales de mantenimiento vital», entre los cuales está ciertamente la suministración de alimento y líquidos, y advierte que no son lícitas las omisiones que tienen la finalidad «de acortar la vida para mitigar el sufrimiento al paciente o a los familiares».
En 1995 el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Asistentes Sanitarios publicó la Carta de los agentes sanitarios. En el n. 120 se afirma explícitamente: «La alimentación y la hidratación, aun artificialmente administradas, son parte de los cuidados normales que siempre se le han de proporcionar al enfermo cuando no resultan gravosos para él: su indebida suspensión significa una verdadera y propia eutanasia».
El Discurso de Juan Pablo II a un grupo de Obispos de los Estados Unidos de América en visita ad limina, del 2 de octubre de 1998, es explícito al respecto: la alimentación y la hidratación son consideradas como cuidados médicos normales y medios ordinarios para la conservación de la vida. Es inaceptable interrumpirlos o no administrarlos si la muerte del paciente es la consecuencia de esa decisión. Estaríamos ante una eutanasia por omisión (cf. n.4).
En el Discurso del 20 de marzo de 2004, dirigido a los participantes en un congreso internacional sobre “tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo. Progresos científicos y dilemas éticos”, Juan Pablo II confirmó en términos muy claros lo que ya se había dicho en los documentos antes citados, y ofreció también la interpretación de los mismos apropiada a las circunstancias. El pontífice subrayó los siguientes puntos:
1) «Para indicar la condición de aquellos cuyo “estado vegetativo” se prolonga más de un año, se ha acuñado la expresión estado vegetativo permanente. En realidad, a esta definición no corresponde un diagnóstico diverso, sino sólo un juicio de previsión convencional, que se refiere al hecho de que, desde el punto de vista estadístico, cuanto más se prolonga en el tiempo la condición de estado vegetativo, tanto más improbable es la recuperación del paciente» (n. 2)[1].
2) Frente a quienes ponen en duda la misma “cualidad humana” de los pacientes en “estado vegetativo permanente”, es necesario reafirmar «que el valor intrínseco y la dignidad personal de todo ser humano no cambian, cualesquiera que sean las circunstancias concretas de su vida. Un hombre, aunque esté gravemente enfermo o impedido en el ejercicio de sus funciones superiores, es y será siempre un hombre; jamás se convertirá en un “vegetal” o en un “animal”» (n. 3).
3) «El enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación, higiene, calefacción, etc.), y a la prevención de las complicaciones que se derivan del hecho de estar en cama. Tiene derecho también a una intervención específica de rehabilitación y a la monitorización de los signos clínicos de su eventual recuperación. En particular, quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, constituye siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio, en la medida y mientras se demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos» (n. 4).
4) Los documentos precedentes son asumidos e interpretados en ese sentido: «la obligación de proporcionar “los cuidados normales debidos al enfermo en esos casos” (Congregación para la Doctrina de la Fe, Declaración sobre la eutanasia, parte IV), incluye también el empleo de la alimentación y la hidratación (cf. Pontificio Consejo Cor unum, Algunas cuestiones de ética relativas a los enfermos graves y a los moribundos, n. 2.4.4; Pontificio Consejo para la Pastoral de la Salud, Carta de los agentes sanitarios, n. 120). La valoración de las probabilidades, fundada en las escasas esperanzas de recuperación cuando el estado vegetativo se prolonga más de un año, no puede justificar éticamente el abandono o la interrupción de los cuidados mínimos al paciente, incluidas la alimentación y la hidratación. En efecto, el único resultado posible de su suspensión es la muerte por hambre y sed. En este sentido, si se efectúa consciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera eutanasia por omisión» (n. 4).
Por lo tanto, las Respuestas que la Congregación para la Doctrina de la Fe da ahora, están en línea con los documentos de la Santa Sede apenas citados y, en particular, con el Discurso de Juan Pablo II del 20 de marzo de 2004. Los contenidos fundamentales son dos. Se afirma, en primer lugar, que la suministración de agua y alimento, incluso por vía artificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida para los pacientes en “estado vegetativo”. «Por lo tanto es obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la nutrición del paciente». En segundo, lugar se precisa que ese medio ordinario de mantenimiento vital se debe asegurar incluso a los que caen en “estado vegetativo permanente”, porque se trata de personas, con su dignidad humana fundamental.
Al afirmar que suministrar alimento y agua es, en principio, moralmente obligatoria, la Congregación para la Doctrina de la Fe no excluye que, en alguna región muy aislada o extremamente pobre, la alimentación e hidratación artificiales puede que no sean físicamente posibles, entonces ad impossibilia nemo tenetur, aunque permanece la obligación de ofrecer los cuidados mínimos disponibles y de buscar, si es posible, los medios necesarios para un adecuado mantenimiento vital. Tampoco se excluye que, debido a complicaciones sobrevenidas, el paciente no pueda asimilar alimentos y líquidos, resultando totalmente inútil suministrárselos. Finalmente, no se descarta la posibilidad de que, en algún caso raro, la alimentación e hidratación artificiales puedan implicar para el paciente una carga excesiva o una notable molestia física vinculada, por ejemplo, a complicaciones en el uso del instrumental empleado.
Estos casos excepcionales nada quitan, sin embargo, al criterio ético general, según el cual la suministración de agua y alimento, incluso cuando hay que hacerlo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida y no un tratamiento terapéutico. Por lo tanto, hay que considerarlo ordinario y proporcionado, incluso cuando el “estado vegetativo” se prolongue.
--------------------------------------------------------------------------------
[1] La terminología que se refiere a las diferentes fases y formas del “estado vegetativo” es objeto de controversia, pero para el juicio moral eso es irrelevante.
¿Como deben tratarse las personas que se encuentran en estado "vegetativo"?
Presento aquí varios puntos recogidos de la enseñanza de S.S. Juan Pablo II del 20-III-04 (texto completo del Papa, a continuación) -P. Jordi Rivero
Siento el deber de reafirmar con vigor que el valor intrínseco y la dignidad personal de todo ser humano no cambian, cualesquiera que sean las circunstancias concretas de su vida. Un hombre, aunque esté gravemente enfermo o se halle impedido en el ejercicio de sus funciones más elevadas, es y será siempre un hombre; jamás se convertirá en un "vegetal" o en un "animal".
También nuestros hermanos y hermanas que se encuentran en la condición clínica de "estado vegetativo" conservan toda su dignidad humana. La mirada amorosa de Dios Padre sigue posándose sobre ellos, reconociéndolos como hijos suyos particularmente necesitados de asistencia.
Por tanto, el enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación, higiene, calefacción, etc.), y a la prevención de las complicaciones vinculadas al hecho de estar en cama. Tiene derecho también a una intervención específica de rehabilitación y a la monitorización de los signos clínicos de eventual recuperación.
En particular, quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos.
La valoración de las probabilidades, fundada en las escasas esperanzas de recuperación cuando el estado vegetativo se prolonga más de un año, no puede justificar éticamente el abandono o la interrupción de los cuidados mínimos al paciente, incluidas la alimentación y la hidratación. En efecto, el único resultado posible de su suspensión es la muerte por hambre y sed. En este sentido, si se efectúa consciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera eutanasia por omisión.
Por otra parte, es conocido el principio moral según el cual incluso la simple duda de estar en presencia de una persona viva implica ya la obligación de su pleno respeto y de la abstención de cualquier acción orientada a anticipar su muerte.
Ante todo, es preciso sostener a las familias que han tenido a un ser querido afectado por esta terrible condición clínica. No se las puede dejar solas con su pesada carga humana, psicológica y económica.
(A continuación vea el texto completo)
Estado Vegetativo
S.S. Juan Pablo II,
Discurso al congreso sobre "Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo: avances científicos y dilemas éticos", 20 de Marzo, 2004.
Texto de www.vatican.va
Ilustres señoras y señores:
1. Os saludo muy cordialmente a todos vosotros, participantes en el congreso internacional sobre "Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo: avances científicos y dilemas éticos". Deseo dirigir un saludo, en particular, a monseñor Elio Sgreccia, vicepresidente de la Academia pontificia para la vida, y al profesor Gian Luigi Gigli, presidente de la Federación internacional de asociaciones de médicos católicos y generoso defensor del valor fundamental de la vida, el cual se ha hecho amablemente intérprete de los sentimientos comunes.
Este importante congreso, organizado conjuntamente por la Academia pontificia para la vida y la Federación internacional de asociaciones de médicos católicos, está afrontando un tema de gran importancia: la condición clínica denominada "estado vegetativo". Las complejas implicaciones científicas, éticas, sociales y pastorales de esa condición necesitan una profunda reflexión y un fecundo diálogo interdisciplinar, como lo demuestra el denso y articulado programa de vuestros trabajos.
2. La Iglesia, con gran estima y sincera esperanza, estimula los esfuerzos de los hombres de ciencia que se dedican diariamente, a veces con grandes sacrificios, al estudio y a la investigación para mejorar las posibilidades diagnósticas, terapéuticas, de pronóstico y de rehabilitación de estos pacientes totalmente confiados a quien los cuida y asiste. En efecto, la persona en estado vegetativo no da ningún signo evidente de conciencia de sí o del ambiente, y parece incapaz de interaccionar con los demás o de reaccionar a estímulos adecuados.
Los estudiosos consideran que es necesario ante todo llegar a un diagnóstico correcto, que normalmente requiere una larga y atenta observación en centros especializados, teniendo en cuenta también el gran número de errores de diagnóstico referidos en la literatura. Además, no pocas de estas personas, con una atención apropiada y con programas específicos de rehabilitación, son capaces de salir del estado vegetativo. Al contrario, muchos otros, por desgracia, permanecen prisioneros de su estado, incluso durante períodos de tiempo muy largos y sin necesitar soportes tecnológicos.
En particular, para indicar la condición de aquellos cuyo "estado vegetativo" se prolonga más de un año, se ha acuñado la expresión estado vegetativo permanente. En realidad, a esta definición no corresponde un diagnóstico diverso, sino sólo un juicio de previsión convencional, que se refiere al hecho de que, desde el punto de vista estadístico, cuanto más se prolonga en el tiempo la condición de estado vegetativo, tanto más improbable es la recuperación del paciente.
Sin embargo, no hay que olvidar o subestimar que existen casos bien documentados de recuperación, al menos parcial, incluso a distancia de muchos años, hasta el punto de que se puede afirmar que la ciencia médica, hasta el día de hoy, no es aún capaz de predecir con certeza quién entre los pacientes en estas condiciones podrá recuperarse y quién no.
3. Ante un paciente en esas condiciones clínicas, hay quienes llegan a poner en duda incluso la permanencia de su "calidad humana", casi como si el adjetivo "vegetal" (cuyo uso ya se ha consolidado), simbólicamente descriptivo de un estado clínico, pudiera o debiera referirse en cambio al enfermo en cuanto tal, degradando de hecho su valor y su dignidad personal. En este sentido, es preciso notar que el término citado, aunque se utilice sólo en el ámbito clínico, ciertamente no es el más adecuado para referirse a sujetos humanos.
En oposición a esas tendencias de pensamiento, siento el deber de reafirmar con vigor que el valor intrínseco y la dignidad personal de todo ser humano no cambian, cualesquiera que sean las circunstancias concretas de su vida. Un hombre, aunque esté gravemente enfermo o se halle impedido en el ejercicio de sus funciones más elevadas, es y será siempre un hombre; jamás se convertirá en un "vegetal" o en un "animal".
También nuestros hermanos y hermanas que se encuentran en la condición clínica de "estado vegetativo" conservan toda su dignidad humana. La mirada amorosa de Dios Padre sigue posándose sobre ellos, reconociéndolos como hijos suyos particularmente necesitados de asistencia.
4. Los médicos y los agentes sanitarios, la sociedad y la Iglesia tienen, con respecto a esas personas, deberes morales de los que no pueden eximirse sin incumplir las exigencias tanto de la deontología profesional como de la solidaridad humana y cristiana.
Por tanto, el enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación, higiene, calefacción, etc.), y a la prevención de las complicaciones vinculadas al hecho de estar en cama. Tiene derecho también a una intervención específica de rehabilitación y a la monitorización de los signos clínicos de eventual recuperación.
En particular, quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos.
En efecto, la obligación de proporcionar "los cuidados normales debidos al enfermo en esos casos" (Congregación para la doctrina de la fe, Iura et bona, p. IV), incluye también el empleo de la alimentación y la hidratación (cf. Consejo pontificio "Cor unum", Dans le cadre, 2. 4. 4; Consejo pontificio para la pastoral de la salud, Carta de los agentes sanitarios, n. 120). La valoración de las probabilidades, fundada en las escasas esperanzas de recuperación cuando el estado vegetativo se prolonga más de un año, no puede justificar éticamente el abandono o la interrupción de los cuidados mínimos al paciente, incluidas la alimentación y la hidratación. En efecto, el único resultado posible de su suspensión es la muerte por hambre y sed. En este sentido, si se efectúa consciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera eutanasia por omisión.
A este propósito, recuerdo lo que escribí en la encíclica Evangelium vitae, aclarando que "por eutanasia, en sentido verdadero y propio, se debe entender una acción o una omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor"; esta acción constituye siempre "una grave violación de la ley de Dios, en cuanto eliminación deliberada y moralmente inaceptable de una persona humana" (n. 65).
Por otra parte, es conocido el principio moral según el cual incluso la simple duda de estar en presencia de una persona viva implica ya la obligación de su pleno respeto y de la abstención de cualquier acción orientada a anticipar su muerte.
5. Sobre esta referencia general no pueden prevalecer consideraciones acerca de la "calidad de vida", a menudo dictadas en realidad por presiones de carácter psicológico, social y económico.
Ante todo, ninguna evaluación de costes puede prevalecer sobre el valor del bien fundamental que se trata de proteger: la vida humana. Además, admitir que se puede decidir sobre la vida del hombre basándose en un reconocimiento exterior de su calidad equivale a reconocer que a cualquier sujeto pueden atribuírsele desde fuera niveles crecientes o decrecientes de calidad de vida, y por tanto de dignidad humana, introduciendo un principio discriminatorio y eugenésico en las relaciones sociales.
Asimismo, no se puede excluir a priori que la supresión de la alimentación y la hidratación, según cuanto refieren estudios serios, sea causa de grandes sufrimientos para el sujeto enfermo, aunque sólo podamos ver las reacciones a nivel de sistema nervioso autónomo o de mímica. En efecto, las técnicas modernas de neurofisiología clínica y de diagnóstico cerebral por imágenes parecen indicar que en estos pacientes siguen existiendo formas elementales de comunicación y de análisis de los estímulos.
6. Sin embargo, no basta reafirmar el principio general según el cual el valor de la vida de un hombre no puede someterse a un juicio de calidad expresado por otros hombres; es necesario promover acciones positivas para contrastar las presiones orientadas a la suspensión de la hidratación y la alimentación, como medio para poner fin a la vida de estos pacientes.
Ante todo, es preciso sostener a las familias que han tenido a un ser querido afectado por esta terrible condición clínica. No se las puede dejar solas con su pesada carga humana, psicológica y económica. Aunque, por lo general, la asistencia a estos pacientes no es particularmente costosa, la sociedad debe invertir recursos suficientes para la ayuda a este tipo de fragilidad, a través de la realización de oportunas iniciativas concretas como, por ejemplo, la creación de una extensa red de unidades de reanimación, con programas específicos de asistencia y rehabilitación; el apoyo económico y la asistencia a domicilio a las familias, cuando el paciente es trasladado a su casa al final de los programas de rehabilitación intensiva; la creación de centros de acogida para los casos de familias incapaces de afrontar el problema, o para ofrecer períodos de "pausa" asistencial a las que corren el riesgo de agotamiento psicológico y moral.
Además, la asistencia apropiada a estos pacientes y a sus familias debería prever la presencia y el testimonio del médico y del equipo de asistencia, a los cuales se les pide que ayuden a los familiares a comprender que son sus aliados y luchan con ellos; también la participación del voluntariado representa un apoyo fundamental para hacer que las familias salgan del aislamiento y ayudarles a sentirse parte valiosa, y no abandonada, del entramado social.
En estas situaciones reviste, asimismo, particular importancia el asesoramiento espiritual y la ayuda pastoral, como apoyo para recuperar el sentido más profundo de una condición aparentemente desesperada.
7. Ilustres señoras y señores, para concluir, os exhorto, como personas de ciencia, responsables de la dignidad de la profesión médica, a custodiar celosamente el principio según el cual el verdadero cometido de la medicina es "curar si es posible, pero prestar asistencia siempre" (to cure if possible, always to care).
Como sello y apoyo de vuestra auténtica misión humanitaria de consuelo y asistencia a los hermanos que sufren, os recuerdo las palabras de Jesús: "En verdad os digo que cuanto hicisteis a uno de estos hermanos míos más pequeños, a mí me lo hicisteis" (Mt 25, 40).
A esta luz, invoco sobre vosotros la asistencia de Aquel a quien una sugestiva fórmula patrística califica como Christus medicus; y, encomendando vuestro trabajo a la protección de María, Consoladora de los afligidos y consuelo de los moribundos, con afecto imparto a todos una especial bendición apostólica.
Alimentación e hidratación artificiales a pacientes en estado vegetativo, aspectos científicos y morales.
Doctor William Sullivan
26 septiembre 2004 (ZENIT)
Quitar la alimentación e hidratación artificiales a un enfermo en estado vegetativo persistente, ¿constituye un acto de eutanasia?
A esta pregunta respondieron treinta expertos en bioética y salud durante el reciente coloquio organizado por el Instituto Católico Canadiense de Bioética (Canadian Catholic Bioethics Institute).
En el encuentro, estudiaron el discurso que Juan Pablo II pronunció en primavera sobre eutanasia y estado vegetativo (Cf. Zenit, 2 de abril de 2004).
Para entender las implicaciones del discurso papal y las conclusiones del coloquio, el doctor William Sullivan, fundador y director del instituto, ha compartido con Zenit algunos aspectos científicos y morales que conciernen a la alimentación e hidratación artificiales a personas en un estado «vegetativo» persistente o en condición de ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma.
--¿Qué se sabe sobre la condición médica de las personas que se encuentran en estado vegetativo persistente (Persistent Vegetative State, PVS) o en ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma(Post-coma Unresponsiveness, PCU).
--Sullivan: El coma tiene lugar después de varios tipos de lesiones que afectan la función del cerebro, tales como trauma craneal, situación de casi ahogo, ataques apoplécticos, paros cardíacos o sobredosis de droga. El PCU describe el estado en el cual un individuo que estaba en coma parece despertarse y tener lo que se llaman ciclos sueño-vigilia. A pesar de esto, la persona permanece totalmente inconsciente y ajena a su alrededor.
¿Se da alguna actividad cognitivo-afectiva en el cerebro? La medicina se basa en observaciones, que incluyen medidas de la actividad eléctrica y del metabolismo del cerebro.
Por lo que sabemos hasta ahora, podemos decir que el metabolismo del cerebro parece ser bajo en el estados vegetativo persistente o en pacientes no reactivos. Sin embargo, no sabemos si esto significa que hay un daño global en las neuronas del cerebro, o sólo en algunas regiones vitales del mismo cerebro y en las conexiones entre ellas.
Según mi opinión, la ciencia médica no puede excluir definitivamente la presencia de una vida espiritual en estado vegetativo persistente o en pacientes que no tienen capacidad de reacción en los cuales todavía se dan signos de alguna actividad cerebral, aunque los niveles de percepción consciente sean bajos.
La ciencia médica es incapaz de afirmar o de negar que pueda haber alguna verdad en la afirmación bíblica del Cantar de los Cantares: «Duermo, pero mi corazón vela» (5, 2).
--¿Cuál es la diferencia entre el estado vegetativo «persistente» y el «permanente»?
--Sullivan: A medida que aumenta el tiempo de un estado no reactivo sucesivo al coma, la recuperación parece cada vez menos probable. A una cierta etapa, normalmente doce meses, los neurólogos concluyen que este estado de falta de reacción continuará seguramente sin que se dé recuperación.
Sin embargo, esto no quiere decir que sea imposible un cierto nivel de recuperación a través de intervenciones de rehabilitación adecuadas. En algún caso se ha observado una recuperación de las funciones cerebrales normales. En la mayor parte de los casos, sin embargo, si hay recuperación, la persona tendrá graves daños a nivel cognitivo-afectivo.
Según un estudio del 1994, la prognosis según la cual un estado vegetativo, o un estado de no reacción como consecuencia de un coma, es «permanente», quiere decir que si la conciencia se recupera, el paciente permanecerá probablemente seriamente mermado. En este caso, lo que está en juego es la idea de que la vida de un individuo consciente pero gravemente disminuido no tiene ningún valor.
--¿Qué se entiende por ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma?
--Sullivan: La alimentación e hidratación artificiales no se refiere solamente a la alimentación a través de sondas, sino también a los diferentes modos de asistir a un individuo que tenga dificultad para ingerir comida y agua oralmente. Intentar alimentar por la boca a un paciente no reactivo sería como intentar nutrir a alguien que está durmiendo.
Para proporcionar a un individuo en estas condiciones un apoyo adecuado y seguro, es necesario superar la dificultad de masticar y de engullir, y suministrar el mantenimiento adecuado a su estómago.
--¿Pueden compararse la alimentación e hidratación artificiales con otras formas de sostener la vida o con tecnologías de preservación, como la diálisis renal o las máquinas para la respiración artificial?
--Sullivan: Algunos expertos en ética sostienen que hay un significado social en el hecho de alimentar a la persona vulnerable y dependiente. Esto hace que la alimentación e hidratación artificiales sea substancialmente diferente de otros medios que comportan tecnologías para mantener la vida. Dar alimento y agua a los hambrientos y sedientos es una expresión simbólica de la solidaridad humana.
Para pensadores como Daniel Callahan, la norma sobre cuidar a otro dándole comida y agua pierde su sentido si la alimentación e hidratación artificiales se subministran a algunos individuos pero no a otros.
Por otra parte, la mayor parte de pensadores médicos, legales y éticos, consideren que la alimentación e hidratación artificiales son parecidas a otras formas de tecnologías para mantener la vida. Si la alimentación e hidratación artificiales comportan un peso notable para el individuo y la familia respecto a los beneficios que se derivan de ello, entonces podría considerarse como algo opcional.
Según este punto vista, en el caso de la alimentación e hidratación artificiales es necesario analizar los beneficios y los costes de la intervención. Valdrían las mismas consideraciones para otras intervenciones, como el respirador o la diálisis. Por ejemplo, si el hecho de dar agua y comida por la boca puede ser parte de un tratamiento general, subministrarlo con sondas a un paciente que no ha expresado la voluntad de recibirlo no lo sería.
--¿Qué dijo el Papa en su discurso sobre la alimentación y la hidratación artificiales para pacientes en estado vegetativo persistente o en ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma?
--Sullivan: La alimentación e hidratación artificiales comienzan como parte de un recorrido de recuperación de un paciente en un contexto en el que los doctores no están seguros de la diagnosis o de la prognosis del mismo paciente.
Después de seis o doce meses, depende del caso de ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma, la probabilidad de recuperación es cada vez más remota. Es en este contexto cuando surge la cuestión sobre si hay que continuar o no con la alimentación e hidratación artificiales.
El discurso del Papa establece que la alimentación e hidratación artificiales «se considera, en línea de principio, ordinaria y proporcionada, y como tal moralmente obligatoria, en la medida en que demuestre alcanzar su propia finalidad». En este caso, el objetivo es «procurar alimento al paciente y disminución de sus sufrimientos».
--¿De qué manera han interpretado los participantes al Congreso de Toronto estas afirmaciones del Papa?
--Sullivan: Los participantes han llegado a estas interpretaciones.
Primero, que el discurso papal se tiene que comprender en el contexto de la tradición católica. Así, las palabras «en línea de principio» no quieren decir «absoluto» en el sentido de «sin excepciones», sino permitiendo la consideración de otros elementos.
En segundo lugar, las personas que se encuentran en un estado de capacidad cognitiva y afectiva reducida, mantienen un alma espiritual. Su vida tiene un valor intrínseco y una dignidad personal que deben ser tratadas con el pleno respeto y con el tratamiento debido a todo ser humano.
En tercer lugar, para los pacientes sin reacción a los que se les puede aplicar la alimentación e hidratación artificiales sin entrar en conflicto con otras graves responsabilidades o con gastos exageradamente costosos o complicadas, la alimentación e hidratación artificiales deberían considerarse como algo ordinario y proporcionado, y en cuanto tal moralmente obligatorio.
Contrariamente a algunas interpretaciones tempestivas en los medios, el discurso del Papa no propone que la alimentación y la hidratación artificiales sean siempre y sin excepción una obligación moral para los pacientes en estado vegetativo persistente o en ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma, o en cualquier otra condición clínica.
El texto del Papa es coherente con la moral católica tradicional en la que la alimentación e hidratación artificiales y otras medidas para mantener la vida son evaluadas en términos de beneficio y límite de la intervención para el paciente.
Sin embargo, el discurso papal hace declaraciones fuertes sobre las condiciones de la discapacidad. No continuar la alimentación e hidratación artificiales por razones que tengan que ver con la condición de discapacidad de un paciente, y no a causa de la desproporción entre costes y beneficios de una intervención para el mismo paciente, es inaceptable.
Basándose en esta interpretación, los participantes subrayaron una serie de implicaciones éticas de esta enseñanza para los tratamientos aplicados a personas mayores frágiles o a pacientes en estado terminal en condiciones médicas para las cuales la alimentación e hidratación artificiales se usan frecuentemente, como el ictus cerebral, la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson y cáncer.
--Los participantes en el congreso, ¿pensaban que lo que el Papa afirmó en su discurso sobre alimentación e hidratación artificiales a personas en estado vegetativo persistente o que carecen de reacción como consecuencia de un estado de coma era relevante para otras personas que se encuentran en otras situaciones clínicas?
--Sullivan: Sí, pues el discurso papal afirma el valor y la dignidad intrínsecos a todas las personas. Las decisiones sobre la alimentación y sobre la hidratación artificiales) no se tendrían que tomar basándose en la idea de que las personas con graves daños cognitivos y/o limitaciones físicas valen menos o tienen una dignidad inferior respeto a otras personas.
El discurso papal afirma también la distinción entre medidas ordinarias y extraordinarias para sostener la vida.
Esto implica que los pacientes y sus familias tienen la responsabilidad de valorar con atención los beneficios y costes de varias opciones de tratamientos y de cuidados, a la luz de su situación personal. Esta responsabilidad se da también ante cada condición médica y cada paciente.
--¿Por qué los participantes al congreso consideraron que es importante aplicar el discurso del Santo Padre a los ancianos en los que se usa más a menudo la alimentación e hidratación artificiales?
--Sullivan: Un principio de razonamiento es que los casos similares tienen que considerarse de manera similar.
Un segundo principio es que los casos difíciles llevan a leyes inadecuadas. Esto quiere decir que las condiciones excepcionales o inusuales son una base insuficiente para formular políticas generales.
Los participantes eran conscientes de que en los casos en los que la alimentación e hidratación artificiales se usan para el cuidado de ancianos, generalmente menos del 1% corresponden a casos de personas que se encuentran en un estado vegetativo persistente o de no-reacción como consecuencia de un coma. Hay muchos factores clínicos particulares y contingentes que distingue el estado vegetativo persistente de otras condiciones como un ictus, la enfermedad de Alzheimer, el Parkinson o el cáncer craneal o del cuello.
Estos factores pueden ser importantes para evaluar los costes y beneficios de la alimentación e hidratación artificiales en estas condiciones.
--¿Podría darnos ejemplos de cómo las diferencias clínicas podrían cambiar la valoración sobre la alimentación e hidratación artificiales en estas condiciones?
--Sullivan: La gente que sufre un ictus o la enfermedad de Parkinson en general es consciente y puede ser capaz de ingerir comida y líquidos con la asistencia de otras técnicas de alimentación que comportan el uso de las manos.
En estos casos, la alimentación con el uso de las manos puede ser una alternativa eficaz a las sondas. La alimentación con las manos también puede favorecer un mayor sentido de solidaridad con los pacientes y humanizar su curación.
La gente afectada por la enfermedad de Alzheimer puede que no entienda el motivo por el que se utiliza una sonda para alimentarse y intentar rechazarlo, a veces hiriéndose gravemente. Para estas personas podría ser un grave peso el uso de formas de control con las que se evita el que expelan el tubo de la alimentación.
Las personas que tienen dificultad para engullir a causa de un cáncer en la cabeza o en el cuello podrían no responder positivamente a la alimentación e hidratación artificiales.
--A los pacientes con una condición neurológica degenerativa como la enfermedad de Alzheimer, ¿se les debería ofrecer siempre la alimentación e hidratación artificiales? Y, una vez iniciada este tipo de alimentación artificial, ¿se debe interrumpir, o no?
--Sullivan: El congreso no intentaba establecer lo que se debe hacer en cada situación en la que se toma una decisión acerca de la alimentación e hidratación artificiales en un paciente anciano.
La declaración final del congreso llama la atención sobre algunos principios morales y lanza una invitación a optar por la vida en el marco de la tradición moral católica afirmada en el discurso papal.
Una guía fundamental para tomar decisiones sobre cualquier tratamiento, en particular la alimentación e hidratación artificiales, se establece en el párrafo 7 de la declaración del congreso de Toronto: «Los cuidados no pueden ser clasificados anticipadamente como ordinarios o extraordinarios», es decir, como moralmente obligatorios u opcionales. Se tiene que hacer una valoración adecuada de sus costes y beneficios a la luz de la situación del paciente.
La enfermedad de Alzheimer es uno de los muchos casos clínicos de demencia. Es difícil hacer afirmaciones generales sobre el hecho de ofrecer siempre, o nunca, la alimentación e hidratación artificiales a la gente afectada por una demencia, porque en la literatura médica hay límites a los estudios que muestran sus beneficios y costes.
Un principio fundamental de la medicina es «primum non nocere», es decir, «en primer lugar no perjudicar».
Si es evidente, en un caso particular de demencia avanzada, que la alimentación e hidratación artificiales tienen o podrían tener pocos beneficios o podrían causar daños significativos, en este caso no tendría que subministrarse y, si ya se hace, tendría que suspenderse.
--¿Quién tendría que decir si se recurre o no, en circunstancias particulares, a la alimentación e hidratación artificiales?
--Sullivan: Las reflexiones del congreso han subrayado que es responsabilidad del paciente y de la familia tomar las decisiones en los casos particulares, después de que éstos hayan considerado la evidencia de los hechos a la luz de las circunstancias personales relevantes.
Es en cambio responsabilidad del personal médico informar, en un contexto adecuado, al paciente o a la familia de las opciones y de los beneficios y costes de cada opción.
Aunque la responsabilidad sobre la decisión es del paciente, de la familia o de alguien que tome la decisión en su lugar, el personal médico tiene la facultad de dar una opinión de carácter médico.
--A juicio de los participantes en el congreso, ¿las voluntades anticipadas sobre la alimentación e hidratación artificiales son una buena idea?
--Sullivan: Sí, los participantes han pensado que la expresión de la voluntad del paciente, si se hacen de manera apropiada, podrían ser una buena idea. Es importante que las personas se anticipen y hablen con sus seres queridos y con los que los cuidan sobre los cuidados al final de la vida, antes de que surja una crisis clínica.
La declaración del encuentro de Toronto reconoce que pueden haber variaciones culturales y jurisdiccionales en la práctica de las voluntades anticipadas. Cuando se han formulado voluntades anticipadas, el representante del paciente que está autorizado a tomar las decisiones, el personal médico y las instituciones, tendrán que respetar siempre el valor y la dignidad intrínsecas del paciente.
--En su congreso se han afrontado numerosos casos de vida real concernientes al uso de la alimentación y de la hidratación artificiales para pacientes en distintas condiciones clínicas. ¿Ha sido útil reflexionar sobre estos argumentos a la luz de la moral católica que distingue entre medidas ordinarias y extraordinarias?
--Sullivan: Sí. El hecho de partir de casos de vida real ha hecho que nuestras discusiones se centraran en cuestiones concretas con las cuales la gente se encuentra. Y nos ha asegurado, además, que los participantes tuvieran siempre presentes los factores particulares y contingentes que pueden tener cierta relevancia a la hora de determinar los beneficios y costes de las distintas opciones.
Hemos constatado que algunos desajustes que se dieron al considerar los principios a nivel abstracto no eran moralmente relevantes en los casos concretos.
ZS04092610-ZS04092711 (c) Innovative Media Inc.
